Khái niệm và hành vi trục lợi bảo hiểm là gì?

Hiện nay vấn đề trục lợi từ bảo hiểm xã hội là một trong những vấn đề đang được quan tâm, vậy hành vi trục lợi bảo hiểm là gì? Pháp luật quy định như thế nào về hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội. Bài viết dưới đây của Luật sư DFC sẽ giúp bạn đọc giải đáp tất cả những vướng mắc liên quan đến vấn đề này, hi vọng bài viết sẽ là một nguồn thông tin giúp ích cho bạn đọc.

Xem thêm: BHXHVN - Tư vấn về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội 2020

Khái niệm và hành vi trục lợi bảo hiểm là gì?

1. Hành vi trục lợi bảo hiểm là gì? 

Hiện nay, khái niệm trục lợi bảo hiểm được hiểu là hành vi gian dối, lừa dối có chủ ý, có thể là cố ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một khoản tiền của đối tượng bảo hiểm của công ty, doanh nghiệp mà lẽ ra họ không nên nhận.

>> Hot nhất: Ngành nghề được phép hoạt động theo chỉ thị 16 /CT-Ttg trong đợt giãn cách tại thành phố...

2. Nguyên nhân hành vi trục lợi bảo hiểm 

*Hành vi trục lợi bảo hiểm xuất phát chủ yếu từ sự bất cập của hệ thống luật pháp hiện hành

Với chế tài xử phạt hành chính: Căn cứ theo Nghị định số 98/2013/NĐ – CP không đề cập đến khái niệm hoặc đưa ra định nghĩa rõ ràng về hành vi trục lợi bảo hiểm. Chỉ mới quy định chủ yếu xử phạt hành chính đối với các hành vi gian dối từ phía doanh nghiệp bảo hiểm chứ không xử lý đối với hành vi gian dối của khách hàng bảo hiểm, có thể nói đây là một bất cập. 

Với chế tài xử lý dân sự: Hiện nay Luật kinh doanh bảo hiểm cũng không đề cập đến hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội mà mới đề cập đến “nghĩa vụ cung cấp thông tin của hành vi” và “quyền của doanh nghiệp bảo hiểm hiện nay”, do đó từ chối chi trả, bồi thường khi bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin gian dối. Theo đó, chế tài mới chỉ dừng lại ở việc doanh nghiệp bảo hiểm được phép từ chối thực hiện nghĩa vụ dân sự, giao dịch theo hợp đồng bằng cách tuyên bố "hợp đồng vô hiệu".

- Với chế tài xử lý hình sự: Trong tình hình hiện nay, hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm ngày càng tinh vi và có xu hướng gia tăng về số lượng, thì việc đưa ra một chế tài có sức răn đe hơn là vô cùng cần thiết. Dó đó, Bộ luật hình sự 2015 của Việt Nam đã lần đầu tiên và là quy định mới đã hình sự hóa đối với hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm. Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm được quy định, hướng dẫn tại Điều 213 Bộ luật hình sự 2015. 

*Ngoài ra, có thể kể đến một số các nguyên nhân khác như:

Thứ nhất, từ phía doanh nghiệp bảo hiểm xã hội:

- Với ý thức, hiểu biết pháp luật còn hạn chế; 

- Hiện nay còn nhiều doanh nghiệp bảo hiểm chưa có quy định quản lý nghiệp vụ chặt chẽ, khả năng trang bị công cụ quản lý hiệu quả;

- Chưa có hoặc không có sự hợp tác hoặc cung cấp để chia sẻ thông tin giữa các doanh nghiệp.

Thứ hai: Từ phía bên mua bảo hiểm xã hội:

- Xuất phát từ lòng tham, đặc biệt là trong hoàn cảnh kinh tế khó khăn;

- Các quy định pháp luật về chế tài còn lỏng lẻo, người dân chưa nhận thức được bản chất của trục lợi là tội phạm, thậm chí không sợ phạm tội;

- Quy định về quy trình quản lý nghiệp vụ của các DNBH còn lỏng lẻo, nhiều kẽ hở, dễ bị lợi dụng.

Thứ ba, xuất phát từ các cơ quan hữu quan:

- Ngoài ra, các cơ quan công quyền thiếu tinh thần trách nhiệm, thiếu phối hợp, thiếu hỗ trợ, thậm chí gây khó khăn cho các công ty bảo hiểm trong việc điều tra, xác minh các khiếu nại đáng ngờ về hành vi trục lợi;

- Với các tổ chức giám định, sửa chữa cung cấp vật tư, các cơ sở y tế chưa có ý thức đề phòng vụ lợi, dễ bị mua chuộc để làm giả, làm sai lệch hồ sơ yêu cầu bồi thường nhằm trục lợi, thiếu quan tâm hỗ trợ doanh nghiệp phát hiện các đối tượng trục lợi bảo hiểm.

>> BHXHVN - Chế độ nghỉ hưu đối với viên chức năm 2020

3. Hành vi trục lợi bảo hiểm từ quy định của pháp luật Việt Nam

Về khái niệm, khái niệm gian lận bảo hiểm đầu tiên được nhắc đến tại Điều 15 Nghị định 118/2003/NĐ-CP ngày 13/10/2003 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong kinh doanh bảo hiểm.

Bên cạnh đó, tại Điều 4, mục V, thông tư 31/2004/TT – BTC, có hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/NĐ – CP cũng định nghĩa rõ hơn về vấn đề trục lợi bảo hiểm như sau: 

- Đối với hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm được hiểu là hành vi cố ý lừa dối tổ chức và cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm hoặc yêu cầu, giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm. 

Tuy nhiên, hiện nay Nghị định 118/2003/NĐ – CP nêu trên đã hết hiệu lực do đã bị thay thế hoàn toàn bởi nghị định số 41/2009/NĐ – CP ngày 05/5/2009 và sau đó Nghị định 41/2009/NĐ – CP lại tiếp tục bị thay thế bởi nghị định 98/2013/ NĐ –CP ngày 28/8/2013. Hệ quả là thông tư 31/2004/TT – BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/ NĐ –CP, cũng như khái niệm về trục lợi bảo hiểm được đưa ra trong thông tư 31/2004 do đó đã bị mất giá trị pháp lý. Nghị định số 98/2013/NĐ – CP không đề cập đến khái niệm hay đưa ra một định nghĩa rõ ràng về trục lợi, gian lận bảo hiểm.

>> Chi tiết về chế độ tử tuất của người hưởng lương hưu 2021

Hiện nay trong Luật kinh doanh bảo hiểm 2000, cụ thể tại điều 19 có quy định về nghĩa vụ cung cấp thông tin khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật hoặc sai lệch nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường.

Bên cạnh đó, nếu trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và từ đây doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm do việc cung cấp thông tin sai sự thật. 

Cũng tương tự, theo Điều 22 quy định hợp đồng bảo hiểm vô hiệu khi: Hai bên là bên mua bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi lừa dối giao kết hợp đồng bảo hiểm, Luật Kinh doanh bảo hiểm hiện hành của Việt Nam không đề cập đến khái niệm hành vi trục lợi, gian lận bảo hiểm cụ thể. Tuy nhiên, tiếp thu những đề xuất khá cấp thiết từ bộ tài chính, hiệp hội bảo hiểm Việt Nam cùng cộng đồng doanh nghiệp thì Bộ luât hình sự năm 2015 đã quy định hành vi trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm là một tội danh có thể phạt tiền, thậm chí có thể phạt tù.

Như vậy, hành vi trục lợi bảo hiểm là một trong những hành vi nguy hiểm cho các doanh nghiệp, là hành vi được quy định trong Bộ luật hình sự 2015, theo đó đây là một hành vi phạm tội, ngoài ra hành vi trục lợi bảo hiểm còn được quy định trong các văn bản pháp luật khác. Để nắm rõ hơn về vấn đề này mời bạn đọc liên hệ qua hotline 19006213 để được tư vấn tốt nhất. 

Xin chân thành cảm ơn!

LS. Lê Minh Công

Luật BHXH:

BHXHVN - Cách tính lương hưu cho cán bộ công chức Nhà nước?

Cách tính tiền bảo hiểm thất nghiệp như thế nào là đúng?

BHXHVN - Mức đóng, cách đóng bảo hiểm hưu trí tự nguyện năm 2020