Mẫu đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại mới nhất năm 2020

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

******

ĐƠN YÊU CẦU VỀ VIỆC BỒI THƯỜNG

(Đối với chủ thể là cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi:...........................(Tên cơ quan phải có trách nhiệm tiến hành bồi thường)

Tên tôi là:………………………………………………… …………………............

Địa chỉ trú ngụ hiện tại:...................................………………………………

Theo Quyết định/ Bản án dân sự số .............. ngày ........ tháng ...... năm ........... của .....………………. Tôi đề nghị Quý Cơ quan tiến hành xem xét việc giải quyết và yêu cầu các khoản bồi thường thiệt hại đã được quy định trên cơ sở của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản chi phí hợp lý sau:

1. Thiệt hại đối với việc tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản đã bị xâm hại:......................................…………… ………

Đặc điểm cụ thể của các tài sản (hình dáng, màu sắc đặc trưng, kích thước cụ thể, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản…):....................…………………………………………………………

Tình trạng hiện tại của toàn bộ tài sản (bị phát mại hay bị mất, bị hư hỏng, hỏng bn %):...............................................

Giá trị tài sản khi tiến hành mua:...................................................... ……………………….

Giá trị của tài sản khi bị hành vi xâm phạm:................................................. ………………….

Thiệt hại từ việc không được sử dụng, khai thác tài sản (nếu có thiệt hại xảy ra):.......................………
(Kèm theo các giấy tờ hoặc các tài liệu chứng minh về các tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu đẻ tiến hành việc bồi thường:...................................... ……………………......

2. Thu nhập hàng tháng/năm về thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có thiệt hại) …………
(Kèm theo tài liệu giấy tờ chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3.Các thiệt hại do việc bị tổn thất về mặt tinh thần (nếu có xảy ra thiệt hại)

a) Trường hợp mà bị đưa đi tạm giữ hay bị đưa vào các cơ sở trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh bắt buộc

Số ngày bị đưa đi tạm giữ hoặc bị đưa vào trường giáo dưỡng hoặc cơ sở giáo dục hoặc cơ sở chữa bệnh bắt buộc ( tính trong từ ngày .................đến ngày.....................): tổng là …………………. ngày.

Số tiền yêu cầu việc bồi thường thiệt hại cụ thể:.............................. ……………

b) Trường hợp mà sức khoẻ cá nhân bị xâm hại

Mức độ về thể chất, sức khoẻ bị tổn hại cụ thể là:………………………… ….…

Số tiền cần yêu cầu bồi thường cụ thể:.............................................................................…………………………......

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về thể chất, sức khỏe (nếu có thiệt hại thực tế)

a) Chi phí hợp lý cho việc tiến hành điều trị cứu chữa và bồi dưỡng, phục hồi thể trạng sức khỏe và các chức năng bị mất đi và bị giảm sút, bao gồm là:.........................................................................
(Kèm theo các tài liệu hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận về việc liên quan đến các chi phí hợp lý nêu trên).

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế đã bị mất đi của người đã chăm sóc người bị thiệt hại vào trong thời gian phải điều trị (nếu có):................................................................
(Kèm theo giấy tờ, tài liệu để chứng minh những khoản tiền trên)

c) Trường hợp mà người chịu thiệt hại mất đi khả năng lao động

- Chi phí, khoản tiền hợp lý cho những người thường xuyên chăm sóc, hồi sức người bị thiệt hại (nếu có thực tế):............................

- Khoản tiền, chi phí cho việc tiến hành cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại phải đang thực hiện các nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):...................................................................
(Kèm theo giấy tờ chứng minh về những khoản tiền nêu trên)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị phải tiến hành bồi thường……………………………..

Đề nghị Quý Cơ quan giải quyết và xem xét việc bồi thường cho Tôi về những thiệt hại, tổn thất đã nêu trên theo quy định của pháp luật Việt Nam./.

 …….. ngày….. tháng….. năm……

Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)